Cuidando da dor do câncer nos ossos: como conduzo o manejo não cirúrgico

A dor oncológica que afeta ossos e músculos exige olhar técnico e humano ao mesmo tempo. 

Na minha prática como ortopedista oncológico, quando deixo de lado as abordagens cirúrgicas (que tratarei em outro texto), meu foco está em proporcionar alívio significativo da dor, prevenir danos ósseos adicionais, preservar função e, sobretudo, melhorar a qualidade de vida. 

Para alcançar esses objetivos, trabalho de forma colaborativa com uma equipe multidisciplinar, como oncologistas clínicos, radioterapeutas e especialistas em dor, e escolho, junto com o paciente, as melhores combinações terapêuticas para cada caso.

A seguir, explico como conduzo, na prática, as principais frentes de tratamento não cirúrgico. 

Meu objetivo aqui é organizar o tema em “camadas”, mostrando como começo, como ajusto e quando combino estratégias para que o resultado seja o mais efetivo e seguro possível.

Por onde começo: analgesia farmacológica individualizada

O uso de medicamentos analgésicos costuma ser o primeiro passo e, muitas vezes, é suficiente para controlar a dor. 

Sempre parto de uma perspectiva individualizada: intensidade da dor, tipo predominante (óssea, neuropática, inflamatória), comorbidades, medicamentos em uso e metas de qualidade de vida.

A Escada Analgésica da OMS como guia

Eu utilizo a Escada Analgésica da OMS como referência para a progressão do tratamento:

• Dor leve: início com analgésicos como paracetamol ou anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).
  
• Dor moderada: inclusão de opioides mais fracos (por exemplo, codeína, tramadol) combinados aos fármacos do passo anterior e a adjuvantes.
  
• Dor severa: uso de opioides fortes (morfina, oxicodona, fentanil), novamente ao lado de analgésicos básicos e adjuvantes.
  

A minha “regra de ouro” aqui é simples e eficaz: medicação em horário fixo (não apenas “se precisar”), preferência para a via oral, ajuste de dose caso a caso e monitoramento constante de eficácia e efeitos colaterais.

O papel dos medicamentos adjuvantes

Os adjuvantes completam a analgesia e ajudam a direcionar a dor específica:

• AINEs: reduzem a inflamação associada à dor óssea. Eu os prescrevo com cautela, considerando riscos gastrointestinais, renais e cardiovasculares.
  
• Corticosteroides (ex.: dexametasona): potentes anti-inflamatórios; reduzem edema ao redor do tumor e compressões (como em medula). Podem aliviar náuseas e melhorar o apetite. Uso por períodos curtos, atento a efeitos como hiperglicemia, fraqueza muscular, osteoporose e insônia.
  
• Anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina): úteis na dor neuropática (queimação, choques, formigamentos).
  
• Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina) e IRSN (duloxetina): atuam na dor neuropática e crônica; também oferecem suporte quando há depressão e ansiedade associadas ao quadro oncológico.
  
• Outros adjuvantes: em situações específicas, relaxantes musculares (para espasmos) e, em alguns casos, canabinoides.
  

Independentemente da combinação, identificar o tipo de dor é central para que o tratamento seja adequado. Esse desenho é sempre coordenado com equipe de cuidados paliativos e especialistas em dor, com reavaliações frequentes.

Radioterapia: alívio da dor e proteção óssea

A radioterapia é uma das ferramentas mais importantes para o alívio da dor associada a metástases ósseas. 

A radiação danifica as células tumorais e reduz o volume tumoral; além disso, promove um “efeito calmante” no microambiente, diminuindo inflamação e liberação de substâncias que sensibilizam a dor. 

Assim, além do componente inflamatório, há impacto positivo na dor mecânica decorrente de compressões em estruturas vizinhas.

Na prática clínica, observo que ela é útil independentemente de a lesão aparecer ou não em radiografias e funciona bem tanto em lesões líticas (destrutivas) quanto blásticas (formadoras de osso). 

Aproximadamente 70% a 80% dos pacientes relatam algum alívio, e 30% a 40% chegam a ficar sem dor; o benefício costuma começar entre 2 e 4 semanas.

Radioterapia também ajuda a prevenir fraturas

A radioterapia contribui para fortalecer o osso e reduzir risco de fraturas. Porém, quando já há alto risco de fratura (principalmente em ossos de suporte de peso), pode existir um aumento transitório do risco antes que um procedimento cirúrgico estabilize a região. 

Nesses casos, priorizo a avaliação cirúrgica antes da radioterapia.

Modalidades que utilizo

• Radioterapia Externa Convencional (EBRT): aplicação de radiação de fora para dentro, em dose única ou fracionada ao longo de alguns dias, focando precisamente a área dolorosa.
  
• Radiocirurgia Estereotáxica (SBRT/SABR): entrega de doses muito elevadas com precisão milimétrica. Indico para focos menores, pacientes com poucas metástases, áreas de difícil acesso cirúrgico ou reirradiação de regiões já tratadas.

Entre as vantagens, destaco controle tumoral mais prolongado, alívio mais rápido e duradouro e menor dano aos tecidos saudáveis, desde que haja planejamento minucioso e equipamentos adequados.

Terapias sistêmicas: quando o alvo é o corpo inteiro

As terapias sistêmicas atuam de forma difusa e são muito úteis quando a dor óssea está relacionada a múltiplos sítios de doença. Elas complementam a radioterapia e a analgesia farmacológica.

Radiofármacos sistêmicos

Uso radiofármacos como Estrôncio-89, Samário-153 e Rádio-223 (Xofigo), que mimetizam o cálcio e se concentram nas áreas de maior atividade óssea induzida pelo tumor. Ali, liberam partículas radioativas que danificam as células cancerígenas. 

São especialmente interessantes para dor generalizada por múltiplas metástases ósseas, principalmente blásticas. Entre as limitações, considero o potencial de supressão medular e a menor eficácia em lesões líticas puras.

Protetores ósseos: bifosfonatos e denosumabe

• Bifosfonatos (ácido zoledrônico, pamidronato): ligam-se à superfície do osso e inibem a reabsorção pelos osteoclastos, reduzindo fraturas, compressões medulares e a necessidade de RT ou cirurgia. Administrados por via intravenosa a cada 3–4 semanas, podem causar osteonecrose da mandíbula, alterações renais e sintomas gripais.
  
• Denosumabe: anticorpo que bloqueia RANKL, “desativando” os osteoclastos. Tem mostrado superioridade aos bifosfonatos na prevenção de eventos ósseos em vários cânceres com metástases. Ao reduzir a destruição óssea, também alivia a dor. Administro por injeção subcutânea a cada 4 semanas; monitoro hipocalcemia (mais frequente do que com bifosfonatos) e risco, raro, de osteonecrose da mandíbula.
  

Além dessas medicações, as terapias oncológicas de base (quimioterapia, hormonioterapia, terapias-alvo e imunoterapia), conduzidas pelo oncologista clínico, têm papel central no controle do câncer; ao reduzirem a carga tumoral nos ossos, favorecem o alívio da dor e a estabilidade.

Técnicas minimamente invasivas: alívio rápido e estabilização

Quando a dor é intensa ou refratária às abordagens iniciais, recorro a técnicas percutâneas com potencial de alívio rápido e estabilização.

Cimentoplastia (vertebroplastia, cifoplastia e acetabuloplastia)

Eu indico cimentoplastia para:

• Dor muito intensa e refratária à analgesia e à radioterapia;
  
• Estabilizar vértebras fraturadas (com a possibilidade de recuperar altura na cifoplastia);
  
• Fortalecer lesões com risco iminente de fratura;
  
• Complementar cirurgias, reforçando a fixação em ossos fragilizados.
  

Como funciona:
Na vertebroplastia, injeto cimento ósseo de baixa viscosidade diretamente na vértebra fraturada/lesionada, guiado por imagem. 

O cimento preenche os espaços e endurece, estabilizando o osso. O alívio da dor vem tanto da estabilização mecânica quanto do calor gerado na polimerização.

Na cifoplastia, antes de injetar um cimento de alta viscosidade, inflamos um balão para tentar restaurar a altura da vértebra e reduzir vazamentos de cimento. A lógica se aplica de forma adaptada a outros ossos — por exemplo, no acetábulo — sempre com apoio de imagem.

Resultados esperados: costumo observar alívio rápido e significativo em 70% a 90% dos pacientes, em 1–2 dias. Em geral, há mais estabilidade, menos dor ao movimento, mais mobilidade e melhora da qualidade de vida.

Riscos e complicações: vigilância para vazamento de cimento em canal medular (raro, mas potencialmente grave), em veias ou tecidos vizinhos; além disso, pode haver fraturas em vértebras adjacentes pelo aumento de rigidez local.

Radioterapia x Cimentoplastia: como comparo

• Radioterapia convencional: alívio em 50–60% no curto prazo, com início em 2–3 semanas e duração média de ~4 meses; o controle tumoral local, a médio prazo, costuma ser limitado, e por vezes é necessário retratar.
  
• Radiocirurgia (SBRT/SABR): controle local >90% em 5 anos e alívio >85% dos pacientes; monitoro riscos como fraturas vertebrais e eventuais complicações.
  
• Cifoplastia/Vertebroplastia: alívio imediato da dor e ganho funcional. No longo prazo, RT e cimentoplastia tendem a ser equivalentes no controle da dor; por isso, escolho a técnica considerando tempo de resposta necessário, risco de fratura, perfil da lesão e condições clínicas.
  

Outras técnicas minimamente invasivas que utilizo

Além da cimentoplastia, recorro a métodos ablativos e endovasculares em cenários específicos, principalmente quando é preciso controle focal do tumor e alívio rápido da dor.

Ablação por radiofrequência (ARF)

A ARF destrói o tumor pelo calor. Introduzo uma agulha eletrodo no alvo (guiado por tomografia) e aplico corrente de radiofrequência, gerando temperaturas em torno de 95°C. Isso destrói células tumorais e terminações nervosas, reduzindo a dor.

Indicações: lesões menores (geralmente <5 cm) dolorosas, falha de RT ou como etapa prévia à cimentação.

Resultados: alívio em 70–90% dos pacientes, de maneira rápida e duradoura, com contribuição para controle tumoral local.

Riscos: queimaduras cutâneas (se o eletrodo estiver muito próximo), lesão nervosa e aumento de risco de fratura se a ablação for extensa e não houver cimentação subsequente. Pode ocorrer dor temporária após o procedimento.

Crioablação

Na crioablação, destruo o tumor com frio extremo. Introduzo uma ou mais sondas, guiadas por tomografia; circulo argônio para criar a “bola de gelo” (abaixo de –20°C) que congela e destrói o tecido.

Indicações: lesões dolorosas maiores ou próximas a estruturas sensíveis ao calor (nervos, medula, vasos). A visualização em tempo real da “bola de gelo” oferece segurança adicional.

Resultados: alívio em 70–90% dos pacientes, rápido e duradouro. 

Comparativo com ARF: a ARF costuma provocar mais dor imediata após o procedimento; a crio tende a ter menos efeitos menores e é preferível para lesões volumosas ou próximas a estruturas nobres, graças à visibilidade do congelamento. 

Complicações maiores são raras em ambas; na crio, fraturas secundárias podem ocorrer.

Ablação por micro-ondas (MWA)

A MWA também gera calor, mas com energia eletromagnética de micro-ondas, que agita moléculas de água e aquece o tecido (>60°C).

Vantagens: cria zonas de ablação maiores e mais arredondadas em menos tempo que a ARF e sofre menos com o efeito do fluxo sanguíneo (o resfriamento circulatório que “rouba” calor na ARF).

Indicações: metástases ósseas maiores, bem vascularizadas ou de formato irregular.

Riscos: leve aumento no risco de queimaduras cutâneas devido ao aquecimento mais rápido/intenso.

Embolização

A embolização “desliga” o suprimento sanguíneo do tumor. Por via endovascular, levo um cateter até a artéria que o nutre e injeto agentes embolizantes para bloquear o fluxo.

Indicações: lesões altamente vascularizadas (como metástases de rim e tireóide), para controle da dor, redução de sangramento cirúrgico ou como paliativo em pacientes sem condição cirúrgica.

Riscos: isquemia não-alvo, embolia pulmonar e dor pós-procedimento. São eventos incomuns, mas que monitoro de perto.

Ultrassom Focado de Alta Intensidade (HIFU) e histotripsia

O HIFU é não invasivo: gera calor focalizado a partir de ondas de ultrassom produzidas externamente. A histotripsia, por sua vez, utiliza ultrassom para fragmentar o tecido por força mecânica, sem aquecer. Guias de imagem: ultrassom ou ressonância magnética.

Vantagens: menos complicações por não exigir punções. Limitações práticas: sessões mais longas e volumes de ablação menores por sessão, quando comparados à MWA.

Riscos: queimaduras cutâneas e lesões nervosas; além disso, o custo tende a ser mais elevado pelo grau de tecnologia envolvido.

Como conecto as peças: decisões que tomo no dia a dia

No consultório e no hospital, as decisões raramente são “ou/ou”; com frequência, são “e/e”. Posso iniciar analgesia farmacológica, encaminhar para radioterapia, prescrever protetores ósseos e, ao mesmo tempo, planejar uma cimentoplastia ou ablação em um foco específico que mantém a dor desproporcional. 

O que guia a sequência é:

• Tipo de dor predominante (óssea, neuropática, inflamatória);
  
• Urgência de alívio (quando o paciente não consegue se movimentar, por exemplo);
  
• Risco de fratura e localização da lesão;
  
• Número de sítios acometidos (focal x múltiplos);
  
• Resposta às terapias anteriores;
  
• Condições clínicas gerais e preferências do paciente.
  

Também reavalio continuamente. Se uma estratégia não entregou o alívio esperado, ajusto dose, troco classe, combino técnicas ou mudo o foco (por exemplo, de tratamento sistêmico para uma ablação local). Esse dinamismo é parte essencial do cuidado.

A combinação certa, na hora certa

Manejar a dor oncológica nos ossos com qualidade demanda abordagem multifacetada e colaboração. 

Com a analgesia farmacológica bem organizada, radioterapia (incluindo técnicas avançadas como SBRT/SABR), terapias sistêmicas (radiofármacos, bifosfonatos, denosumabe) e técnicas minimamente invasivas (cimentoplastia, ARF, crioablação, MWA, embolização, HIFU/histotripsia), é possível aliviar a dor, proteger a integridade óssea e preservar função.

A chave está na individualização: entender o tipo de dor, o contexto clínico e as prioridades do paciente, e então combinar as ferramentas de forma estratégica. 

É esse processo, alinhado à experiência da equipe multidisciplinar, que me permite oferecer o melhor cuidado possível diante dos desafios do câncer que acomete os ossos.

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