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Lesões de partes Moles Benignas

Lipoma

É um tumor benigno composto por adipócitos (células de gordura) maduros e é o tumor de partes moles mais comum no adulto, com incidência de cerca de 1/1.000 (0,1%) na população. 

Na maioria das vezes é um tumor único. Ocorre mais entre os 40 e 60 anos, é mais comum em pacientes obesos  e é bastante raro em crianças. Os lipomas múltiplos podem aparecer em cerca de 5% dos casos e pode estar associado a hiperlipidemia (aumento de colesterol e triglicérides).  

A etiologia exata dos lipomas ainda é desconhecida. Existem várias hipóteses, como hereditariedade (encontrada na lipomatose múltipla familiar), predisposição congênita e alterações cromossômicas. Há pesquisadores que defendem uma origem pós-traumática do lipoma (por herniação do tecido adiposo, ou pela ativação e proliferação de pré-adipócitos após o trauma). 

Os lipomas em geral são massas amolecidas, indolores (mesmo à palpação) e de crescimento lento. Tumores grandes podem levar a dor por compressão de nervos sensitivos. 

Os lipomas podem ser superficiais (surgem do tecido subcutâneo) e profundos (surgem dos tecidos profundos à fáscia supercial). Os lipomas profundos podem ser inter ou intramusculares. Há também lipomas intraósseos, mas são muito mais raros. Os lipomas superficiais em geral não passam de 5 cm. Já os tumores profundos, mesmo benignos, comumente apresentam mais de 5 cm. 

A ultrassonografia pode confirmar a presença do lipoma, sugerindo sua característica de gordura. É um exame útil sobretudo nos tumores pequenos e superficiais, já que é mais barato e mais acessível que a ressonância magnética. A ressonância magnética é o exame que melhor determina o tipo de tumor e a relação do tumor com outras estruturas, notadamente vasos e nervos. 

É homogêneo, sem áreas de necrose e sem captação pelo contraste. Quando a ressonância magnética mostra que o tumor é encapsulado, sua ressecção torna-se muito mais fácil. 

O tratamento padrão do lipoma é a ressecção marginal. A biópsia prévia não é necessária quando a RM mostra se tratar claramente de um lipoma. Quando o tumor é superficial, sua ressecção pode ser feita sem maiores problemas. 

Tumores profundos podem constituir um desafio. No caso do lipoma subcutâneo não ser encapsulado, fica difícil, na cirurgia, determinar onde o tumor termina e onde começa o tecido adiposo normal, principalmente em pacientes mais obesos. Lipomas intramusculares têm maior taxa de recidiva, e alguns pesquisadores sugerem a retirada de todo o músculo para diminuir esse risco. A transformação maligna de lipoma em lipossarcoma é extremamente rara. Há alguns casos relatados de lipossarcoma associado a lipomas múltiplos. 

MIOSITE OSSIFICANTE

A miosite ossificante é uma reação benigna onde há formação de uma massa de tecido ósseo e de células chamadas fibroblastos. O mais comum é que ocorra no interior de um músculo, mas também pode ocorrer na gordura ou mesmo no tendão. Afeta em geral pacientes entre 20 e 30 anos de idade e é mais comum em homens. É muito comum que os pacientes relatem algum trauma no local, semanas ou meses antes do aparecimento da lesão.

À medida que o tempo passa, a massa torna-se mais circunscrita, mais firme e acaba estacionando em tamanho. Cerca de 80% dos casos ocorrem nas extremidades. No membro inferior, os músculos quadríceps (da frente da coxa) e o glúteo máximo são os mais afetados. No membro superior, os músculos do braço flexores do cotovelo são mais afetados. Quando afetam o tecido subcutâneo, que como dito acima é uma situação mais rara, são mais comuns em mulheres e no membro superior.

A ossificação heterotópica é uma situação clínica parecida, onde também há formação de tecido ósseo com fibroblastos, mas tem localização periarticular e não intramuscular. A articulação mais afetada é o quadril, seguida do joelho. Normalmente é assintomática, mas pode causar dor e diminuição da mobilidade.

No início, a radiografia é inconclusiva, pois a mineralização da lesão ainda é pequena. Nessa fase, muitas vezes apenas a tomografia computadorizada e a ressonância magnética conseguem identificar a massa.

Depois de cerca de 3 a 6 semanas do início do quadro, a mineralização da lesão vai se acentuando e a lesão pode tornar-se visível na cintilografia de esqueleto. A calcificação classicamente começa na periferia e, à medida que a massa vai ficando madura, a área central também se torna calcificada (calcificação centrípeta). Nessa fase a lesão já é perceptível também ao RX.

Como a doença é autolimitada, usualmente não é necessário tratamento. O acompanhamento deve ser radiográfico, o qual mostra a maturação da lesão (pela calcificação centrípeta). A maioria das lesões se mantém estável e assintomática após essa fase de maturação.

Quando houver sintomas, o tratamento cirúrgico com ressecção da massa pode ser realizado. Entretanto, deve-se tomar o cuidado de não realizar a cirurgia na fase inicial, sob risco de recidiva. O ideal é que se aguarde aproximadamente 12 meses desde o início do quadro. Alguns exames podem auxiliar na identificação do fim do período de maturação, como a normalização da fosfatase alcalina e a diminuição da captação na cintilografia de esqueleto.

O uso de anti-inflamatórios (como a indometacina) e radioterapia em baixas doses pode reduzir o risco de ossificação heterotópica em pacientes com histórico de outras lesões similares ou recidivas.

ELASTOFIBROMA

É um tumor de partes moles que ocorre geralmente entre a escápula e o gradeado costal, nas costas.  A maioria dos casos é unilateral, mas não é raro que seja bilateral. O segundo local mais comum é no quadril. Acomete em geral pacientes acima de 50 anos de idade, principalmente em mulheres.

A frequência vai aumentando com a idade, sendo muito mais comum na população idosa. O tumor é de crescimento lento, e a dor não é frequente; quando ocorre, é leve. A queixa costuma ser de uma massa no dorso, visível e/ou palpável, sobretudo quando se movimenta o braço. A origem ainda não é bem conhecida. Alguns pesquisadores sugerem que possa ser uma resposta a traumas de repetição, ou atrito entre a escápula e as costelas. Acredita-se que haja alguma predisposição genética pelo menos em parte dos casos.

A RM é o exame mais indicado para a avaliação do tumor e geralmente é diagnóstica, pela localização e características da imagem, prescindindo da biópsia.

Como a maioria é assintomática e por tratar-se de um tumor benigno de baixa agressividade, em geral o tratamento é conservador (apenas seguimento). Quando indicado, o tratamento consiste na ressecção marginal do tumor. A fisioterapia pós-operatória é fundamental para o ganho de mobilidade do ombro. A taxa de recidiva é baixa, e o resultado final tende a ser bom.

TUMOR DESMÓIDE

O tumor desmóide, também conhecido como fibromatose do tipo desmóide, é uma proliferação clonal (portanto uma neoplasia verdadeira) de células chamadas fibroblastos. Surge nos tecidos moles profundos e se caracteriza por um crescimento infiltrativo e uma alta tendência à recidiva local, embora seja incapaz de provocar metástases.

Ou seja, apesar de ser agressivo localmente, é um tumor considerado benigno. Devido à sua característica infiltrativa, sua ressecção com margens adequadas é um grande desafio para o cirurgião.

É um tumor raro, acometendo 2 por milhão de habitantes por ano. Nas crianças, as lesões nos membros são mais comuns (são chamadas de “extra-abdominais”). Já nos adolescentes e adultos jovens, os tumores na parede abdominal são mais comuns.

As fibromatoses extra-abdominais normalmente apresentam crescimento lento, com pouca ou nenhuma dor. À palpação, caracterizam-se como massas profundas endurecidas. Raramente levam à diminuição do movimento articular. Quando causam dor significativa, em geral são aqueles de grande volume ou com compressão nervosa associada.

Acredita-se que a etiologia seja multifatorial, incluindo fatores genéticos (mutações, como na síndrome de Gardner), endocrinológicos (como na gestação, que está associada a fibromatose abdominal) e físicos (como traumas prévios no local afetado).

A RM é o melhor exame de imagem para a avaliação do tumor desmóide. Pode assumir grandes dimensões, especialmente nos tumores localizados na região abdominal.

Os tumores desmóides são tratados preferencialmente por ressecção com margens amplas, para diminuir o risco de recidiva. Entretanto, isso muitas vezes é difícil, pois esse tumor tende a ser infiltrativo e ter limites mal definidos.

Nos casos em que o tumor está próximo a vasos ou nervos, essas estruturas são preservadas e a ressecção é, portanto, marginal nesse local. Não se justifica criar uma grande morbidade para ressecar o tumor, que, apesar de potencialmente agressivo localmente, não é maligno. Quando há comprometimento da margem, pode-se ampliar a margem com nova cirurgia ou fazer uma radioterapia pós-operatória.

A recidiva local infelizmente é frequente e está associada a ressecções incompletas. Entretanto, existem casos de recidiva mesmo com margens ditas livres. Isso pode ser explicado por uma nova doença em local próximo ou pela característica infiltrativa do tumor. Existem alguns tumores desmóides que apresentam receptores para estrogênio, e nesses tumores pode-se tentar usar o tamoxifeno no pós-operatório para reduzir o risco de nova recidiva. Por outro lado, tentativas de ressecção com margens amplas podem gerar morbidade significativa. Existem casos de tumores de extremidades com várias recidivas em que a amputação se impõe depois de múltiplas cirurgias.

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