Isso sem mencionar o aspecto psicológico, que inevitavelmente fica muito abalado com um evento assim. Portanto, podemos resumir que o objetivo do médico que acompanha um paciente com doença metastática óssea é prevenir a ocorrência de fraturas patológicas.
Os tumores primários que mais causam metástases ósseas são mama, próstata, pulmão, rim e tireóide, mas outros tipos também podem evoluir com metástases ósseas. A cintilografia de esqueleto com tecnécio e o PET-CT são exames de corpo inteiro que têm a capacidade de identificar metástases mesmo antes de causarem sintomas. Para avaliação do local específico acometido, geralmente uma radiografia e uma ressonância com contraste são os exames de escolha.
O tratamento do paciente com lesão óssea metastática deve ser desenhado de maneira particular para cada caso. Deve-se levar em consideração vários fatores: expectativa de vida do paciente, osso acometido, extensão da lesão dentro do osso, características radiográficas da lesão, origem do tumor primário, função prévia do membro e as comorbidades associadas.
De maneira geral, pacientes com expectativa de vida acima de três meses devem ser candidatos a cirurgia. Claro que é difícil predizer a expectativa de vida do paciente com câncer, mas esta diretriz é só uma orientação, não uma regra.
A maioria das metástases ósseas ocorre na coluna vertebral. O segundo local mais comum é o fêmur, notadamente na porção proximal (próxima do quadril).
É um local particularmente suscetível a fraturas patológicas. Para se indicar o tratamento cirúrgico profilático nas lesões metastáticas, levamos em conta o escore de pontos baseado nos critérios propostos por Mirels (localização da lesão no membro superior vs. inferior; intensidade da dor; grau de comprometimento da cortical óssea; característica da lesão ser lítica – mancha escura – ou blástica – mancha esbranquiçada).
Uma metástase no fêmur proximal causando dor significativa já ganha automaticamente pontos suficientes para se indicar uma cirurgia profilática – para prevenir a fratura -, tamanho é o risco que essas lesões têm de acabar em fratura espontânea.
A cirurgia profilática consiste em fixar o osso com um implante, aumentando deste modo a rigidez do osso e evitando que ele frature. É muito mais seguro realizar uma cirurgia profilática, sem a fratura ter ocorrido, do que operar o paciente que já sofreu a fratura patológica.
Associado à fixação em si, podemos também realizar a citorredução, ou seja, remoção de parte ou de todo o tumor e preenchimento da cavidade com cimento ortopédico – diminuindo assim a carga tumoral do paciente. Após a cirurgia, sempre é recomendável realizar radioterapia no local afetado, que geralmente pode se iniciar de 2 a 3 semanas após o procedimento.
Aliás, essa é uma das vantagens dos novos implantes de fibra de carbono: não reflexiona os raios-X da radioterapia a ser realizada pós-operatoriamente, resultando em uma área irradiada muito mais precisa, com óbvios benefícios para o tratamento do paciente, como melhor efeito local, melhor controle da área irradiada e menos efeito colateral nos tecidos adjacentes.
A outra vantagem do carbono e o titânio é que os implantes em carbono não produzem artefatos metálicos nos estudos de imagem a serem realizados no acompanhamento, permitindo melhor e mais precoce visualização de alguma eventual recidiva tumoral.
Quando a destruição óssea na região articular é intensa (por exemplo na cabeça femoral), não é possível apenas fixar o osso com haste ou placa e parafusos; nesses casos, se faz necessário substituir a articulação por uma prótese metálica. Em muitos casos a prótese pode ser uma que chamamos de convencional, por ser igual à que usamos em casos de substituição articular por artrose, por exemplo.
Entretanto, às vezes ocorre da destruição óssea se estender demais para distante da articulação, tornando impossível a colocação de uma prótese convencional. Nesses casos, em que se torna necessário substituir um segmento maior do osso, usamos as endopróteses não-convencionais, que além de ter o componente da articulação em si, tem também módulos que substituem segmentos extra-articulares.
Apesar de o úmero ser o osso do membro superior mais acometido pelas metástases ósseas, lesões na cabeça umeral são relativamente raras. O tratamento conservador (radioterapia, bisfosfonados, ablação por radiofrequência) é o de escolha nos casos com pouca destruição óssea. Quando há indicação cirúrgica e não há grande destruição óssea, a cirurgia preferencial é a curetagem e o preenchimento da cavidade com cimento ósseo.
A adição de um implante metálico para aumentar a fixação do osso acometido é possível dependendo do caso (tamanho da lesão, comprometimento da cortical óssea, risco de fratura). As placas bloqueadas de úmero proximal associadas ao cimento são uma ótima opção de tratamento, com boa função e baixa morbidade. Quando há muita destruição óssea, não há outra opção que não seja a artroplastia (colocação de uma prótese).
As lesões ósseas metastáticas localizadas na diáfise do úmero são as mais frequentes do membro superior. Como a pontuação do membro superior no escore de Mirels é menor do que no membro inferior, as indicações cirúrgicas são menos frequentes. Dessa forma, muitas lesões na diáfise do úmero são tratadas de maneira conservadora, com radioterapia e órtese funcional.
Quando há indicação cirúrgica, algumas opções devem ser consideradas, baseado em alguns parâmetros, como a extensão da lesão, a histologia e a radiossensibilidade dela. Essas opções incluem a fixação intramedular com haste bloqueada, a fixação intramedular associada à curetagem e preenchimento com cimento, e a ressecção segmentar e reconstrução com endoprótese. A utilização de placa e parafusos, bloqueados ou não, geralmente com curetagem associada, é outra opção de tratamento cirúrgico.
As metástases ósseas abaixo do cotovelo são raras, e quando ocorrem, o tumor primário mais frequente é o pulmão. As alternativas de tratamento cirúrgico mais frequentemente empregadas são a fixação intramedular com hastes flexíveis e a placa com parafusos sobre a lesão curetada e cimentada.
A vantagem das hastes flexíveis é a cirurgia menos mórbida e de recuperação quase que imediata, com mínima exposição tecidual. Além disso, geralmente a fixação intramedular compreende todo o osso, prevenindo futuras fraturas. Contudo, não realiza citorredução (remoção de tumor), o que pode ser um fator complicador se a metástase não responder a radioterapia ou quimioterapia pós operatórias.
Já na cirurgia com placas, parafusos e cimento é possível realizar a citorredução da lesão e fornecem boa fixação imediata. As desvantagens do método são a maior exposição tecidual, que pode retardar o início da radioterapia, e a não fixação do osso inteiro, o que pode ser um problema se aparecerem novas lesões neste osso no futuro.
Mieloma Múltiplo
O mieloma múltiplo é uma neoplasia dos plasmócitos, que são células derivadas dos linfócitos B responsáveis pela produção dos anticorpos. É, portanto, uma neoplasia hematológica. A etiologia ainda não é totalmente conhecida; é duas vezes mais comum em negros do que em brancos e um pouco mais frequente no gênero masculino. Acomete, em geral, pacientes mais velhos, acima de 50 anos.
O quadro clínico consiste no aparecimento de lesões ósseas múltiplas, frequentemente com achatamentos vertebrais. Podem ocorrer alterações, como hipercalcemia (aumento da concentração do cálcio no sangue), anemia (queda dos níveis de glóbulos vermelhos), insuficiência renal e imunodeficiência.
É importante salientar que no início do quadro às vezes o diagnóstico é difícil e os exames laboratoriais podem não ser conclusivos. A biópsia da lesão óssea (e também uma biópsia de medula óssea) são necessárias para fechar o diagnóstico. Para procurar por outras lesões no esqueleto, podemos realizar radiografias de todos os ossos longos e dos ossos do crânio (que também são muito afetados), ou então lançar mão da cintilografia óssea com tecnécio ou o PET-CT. Entretanto, devemos lembrar que cerca de 25% dos casos de mieloma múltiplo não são identificáveis pela cintilografia óssea.
O mieloma múltiplo é muito radiossensível, o que nos dá a oportunidade de indicar essa forma de tratamento com muita frequência. A grande maioria dos pacientes com dor oncológica decorrente de uma lesão de mieloma múltiplo tem um ótimo controle da dor após a realização da radioterapia. Além disso, o onco-hematologista tem à disposição uma grande gama de opções de drogas quimioterápicas e bisfosfonados que, ao mesmo tempo que auxiliam no controle global da doença, também provocam a redução dos sintomas e a redução das lesões ósseas.
